PERNYATAAN PENGHUNI ASRAMA
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA :
JENIS KLAMIN :
ALAMAT :
JURUSAN :
FAKULTAS :
UNIVERSITAS :
NO. HP :
JABATAN : PENGURUS ANGGOTA BIASA MABA
Dengan ini menyatakan bersedia
untuk tinggal di asrama dan siap memenuhi hak dan kewajiban sesuai dengan AD/ART dan Peraturan Organisasi ( PO) FM
LOBAR Komisariat Malang. Apabila
dikemudian hari saya melanggar perjanjian ini saya siap menerima sangsi sesuai
dengan PO FM LOBAR.
Malang. 22 juni
2014
Hormat Saya
( PEMOHON)
NB: Harap
Melampirkan Foto copy KTP dan KTM